26.7. 2005
Výhřez meziobratlové ploténky u psů
Všechny obrázky k článku naleznete v Časopise pes přítel člověka č.6 a 7 /2005 Klinické příznaky První příznaky onemocnění meziobratlových plotének mohou být nespecifické – apatie, neochota k pohybu, nechutenství, obtížné kálení, spastické a bolestivé břicho.Často u psů pozorujeme zrychlené dýchání, související s bolestivostí.S dalším rozvojem onemocnění dochází k projevům, kterých si majitel většinou všimne, jako bolestivosti páteře na dotek, strnulé chůzi s nahrbeným postojem a slabostí končetin a projevy různého stupně kulhání až po úplného ochrnutí. Další závažnou změnou zdravotního stavu může být porucha močení a kálení, typu neschopnosti se vymočit anebo naopak stav inkontinence ( neovládaného trvalého odchodu moči). Pro postižení krční části páteře je typické nízké držení hlavy, opatrné pohyby krku a neochota sklonit se k misce s vodou či krmením. Pohybové potíže se prezentují na hrudních i pánevních končetinách. Velice často postižení jedinci naříkají při zvednutí majitelem do náruče a při jiných situacích, při kterých dochází k pohybu páteře. Rychlost rozvoje všech těchto příznaků je u různých jedinců různá. U některých dochází k postupnému rozvoji, u jiných dojde k ochrnutí velice rychle. V každém případě je nutné při jakémkoliv podezření na tento typ onemocnění urychleně navštívit veterinárního lékaře, který pacienta podrobně vyšetří a navrhne další postup léčby nebo případně odešle pacienta na specializované referenční pracoviště. Neurologické vyšetření Neurologické vyšetření zahrnuje posouzení vědomí a chování, chůze a držení těla, posouzení hlavových nervů, postojových reakcí, spinálních (míšních) reflexů, svalového tonu a citlivosti (senzitivity). Vlastnímu speciálnímu neurologickému vyšetření vždy předchází zjištění plemene, stáří a pohlaví pacienta s podrobným vyptáním se majitele na příznaky a průběh onemocnění, předcházející nemoci nebo chirurgické zákroky a případné dlouhodobě podávané léky. Dále není možné opomenout obecné klinické vyšetření doplněné vyšetřením krve či jinými vyšetřovacími metodami, neboť mnoho pacientů s podezřením na neurologické příznaky může mít primární původ onemocnění v jiném orgánovém systému, např. problémy s chůzí z důvodu ortopedického postižení (fraktury kostí, prasknutí předního zkříženého kolenního vazu, pokročilá artróza kyčelního kloubu…), onemocnění jater nebo ledvin nebo hormonální onemocnění (cukrovka, snížení funkce štítné žlázy…). Neurologické vyšetření začínáme posouzením vědomí a chování pacienta. Vědomí lze hodnotit 4 stupni: normální, apatické, spánek s reakcí na bolestivý stimul (stupor) a kóma (hluboké bezvědomí nereagující ani na bolestivé inzulty). Chování pacienta pak dělíme na normální a abnormální (agresivita, strach, hysterie, dezorientace…). Držení těla a chůze jsou z funkčního hlediska velice složité procesy, na kterých se podílí mnoho struktur – mozek, mícha, nervy vycházející k jednotlivým svalům končetin a těla, receptory dávající informace z kůže, svalů, šlach a kloubů zpět do centrální nervové soustavy. Držení těla posuzujeme na stojícím pacientovi, odchylkami je pak například široce rozkročený postoj, strnulost, šikmé držení hlavy nebo krku. Pro zhodnocení chůze si necháme pacienta předvést majitelem v kroku a rychlejších formách pohybu (klus, cval) nejen po rovině, ale i při ztíženějších podmínkách jako jsou rychlé obraty, schody nebo vyhýbání se překážkám, při kterých se zvýrazní i drobné deficity, které bychom při pomalé chůzi v přímém směru po rovném povrchu ztěží odhalili. Poruchy chůze se mohou projevit na jedné končetině, obou hrudních nebo pánevních, jednostranně na dvou končetinách a na všech čtyřech končetinách. Hodnocení chůze lze zobecnit na 3 stupně: normální chůze, ataxie (pacient je schopen chůze s drobnými odchylkami v koordinaci) a na různý stupeň neschopnosti chůze – ochrnutí (plegie, paréza). Pro funkce hlavových nervů nám slouží posouzení několika základních reflexů (mrkání, zúžení a rozšiřování zornic), čichu, vidění, výraz obličeje, polykání nebo funkce jazyku a žvýkacích svalů. Jejich abnormální funkce je typická jako projev postižení mozku. Dalším důležitým kritériem pro zhodnocení funkce nervového systému je testování postojových reakcí, kam lze zařadit například chůzi po hrudních končetinách (trakař), hopsání do strany při zvednutí hrudní a pánevní končetiny na jedné straně nebo korekční reakce, což je velmi jednoduchý test s velkou vypovídající hodnotou schopný odlišit neurologický problém od jiného například ortopedického. Ten zvládne provést i posoudit doma každý majitel. Provádí se na stojícím pacientovi a spočívá v překloubení koncové části jedné končetiny na hřbet tlapky (obrázek), normální reakce je návrat postavení končetiny do normální pozice v čase do jedné sekundy, jakékoli zpomalení již svědčí o nenormální neurologické funkci. Hodnocení spinálních reflexů již vyžaduje posouzení od zkušeného veterinárního neurologa.Toto vyšetření je všem známé i z lidské medicíny, provádí se např. poklepem neurologickým kladívkem na některé končetinové svaly, šlachu čéšky v podkolenní oblasti nebo štípnutím na kůži na různých částech těla. Tyto reflexy testují různé části míchy a podle stupně odpovědi (snížená, normální, zvýšená) lze lokalizovat problém do její určité části. Posouzení citlivosti provádíme pohmatem nebo bolestivou stimulací různých části těla. Pro výhřez meziobratlové ploténky je důležité zejména zhodnocení hluboké citlivosti na končetinách, která je významným ukazatelem pro určení prognózy. Tento test se provede bolestivým stimulem (stisk prsty nebo kleštičkami) v kůži meziprstí nebo drápového lůžka. Pozitivní reakce spočívá v uvědomění si bolesti a to nejen pohybem končetiny ale i otočením hlavy k místu vyvolávající tuto bolest s obrannou reakcí ve smyslu například zavrčení nebo pokusem o kousnutí. Po provedeném neurologickém vyšetření můžeme tedy potvrdit nebo vyvrátit skutečnost, jde-li o postižení nervového systému a také lokalizovat problém do určité části tohoto systému. Při podezření na výhřez meziobratlové ploténky lze na jeho základě rozlišit postižení míchy na horní nebo spodní části krční páteře, hrudní část páteře až po 3. bederní obratel a bederně–křížovou část. Pro potvrzení této diagnózy a zejména přesnou lokalizaci je nutné provést další vyšetření, zejména kontrastní vyšetření páteřního kanálu. Pomocné, speciální vyšetřovací metody: · Rentgenové vyšetření páteře ve dvou na sebe kolmých projekcích, které je možné provést i bez sedace pacienta. Na rtg snímcích lze odhalit fraktury obratlů, vykloubení nebo zjevnou nestabilitu obratlů a například nádory kostní nebo chrupavčité tkáně obratlů. Mícha není při běžném rentgenování zobrazitelná.Při výhřezu ploténky nemusí být přítomná žádná změna na rentgenogramu páteře, ale často lze najít kolaps (zúžení) meziobratlového prostoru projevující se sesunutím sousedních obratlů k sobě z důvodu přemístění disku z tohoto prostoru do páteřního kanálu. Nález zvápenatělých plotének ještě nemusí svědčit o jejich výhřezu. · Kontrastní vyšetření páteřního kanálu, tzv. myelografie. Jde o jedno z nejpoužívanějších vyšetření ve veterinární neurologii, spočívající ve vpravení kontrastní látky do páteřního kanálu a následného rentgenového snímku páteře v celkové anestezii. Myelografie vypovídá o prostorovém uspořádání v páteřním kanálu – utlačení (kompresi) nebo rozšíření míchy a přesné lokalizace problému na oblast konkrétních obratlů nebo meziobratlových prostorů a dále o umístění procesu: uvnitř míchy ( například nádor), v míšních obalech nebo mimo míchu i míšní obaly (výhřez ploténky). Jako kontrastní média se v současné době používají vodorozpustné neiontové jodové látky s minimálními vedlejšími účinky. Místem vpichu je pak oblast mezi lebkou a 1.krčním obratlem nebo mezi bederními obratli (nejčastěji mezi 5. a 6.). Normálně prostupuje kontrastní látka rovnoměrně páteřním kanálem bez poruch jeho plnění. Myelografie řadíme mezi relativně invazivní vyšetřovací techniky. Případné komplikace souvisí už s nutností celkové anestezie pacienta, poraněním míchy punkční jehlou (z tohoto důvodu jsou hroty speciálně zabroušeny, aby prostupovaly mezi nervovými vlákny bez možnosti jejich přeříznutí), příliš rychlou aplikací kontrastního média a možností zavedení infekce do páteřního kanálu při nedostatečné dezinfekci místa vpichu. Hlavní komplikace však nastávají chemickým drážděním média jakožto cizorodou látkou v páteřním kanále, naředěním a tedy i zmnožením objemu mozkomíšního moku kontrastní látkou a následným vzestupem tlaku v mozkových komorách. Tyto nepříznivé vedlejší projevy, vyskytující se asi u 5 % pacientů, zahrnují křeče, výpadky dýchání, zvýšení teploty a v méně než 0,5 % úmrtí. Proto je nutná následná 12 až 24 hodinová hospitalizace pacienta. I přesto zůstává myelografie nenahraditelnou vyšetřovací metodou s výrazně vysokou vypovídající hodnotou. · Vyšetření mozkomíšního moku. Jeho odběr se provádí v celkové anestezii pacienta speciálními jehlami ve stejných místech páteře jako punkce při myelografii. Hodnotí se změna barvy, přítomnost bílkovin a počet zejména bílých krevních buněk (obojí není normálně přítomné). Tyto patologické změny jsou typické především pro zánětlivé a infekční onemocnění mozku nebo míchy. · Počítačová tomografie a magnetická rezonance (CT, MRI) jsou vysoce moderní vyšetřovací metody s digitálním trojrozměrným zobrazením s vysokou rozlišovací schopností a minimální invazivitou. Tato vyšetření však nejsou pro veterinární účely v České republice standardně dostupná a využití humánních přístrojů není možné z legislativních a hygienických důvodů. Podle neurologického vyšetření a dalších speciálních vyšetřovacích metod lze tedy z diferenciálně diagnostického hlediska onemocnění míchy rozdělit na 2 velké skupiny – na kompresivní a nekompresivní onemocnění. Kompresivní postižení lze charakterizovat jako poruchy s prostorovými změnami v páteřním kanále, kdy je z různých příčin vyvolán mechanický tlak na míchu, která může reagovat otokem, nitromíšním krvácením až totální destrukcí nervových buněk. Problém většinou nenastává pouze v místě působení příčiny, ale i na protilehlé straně, kde je mícha natlačena na tvrdou stěnu páteřního kanálu. Tato skupina onemocnění míchy je charakteristická pozitivním nálezem při kontrastním vyšetření páteřního kanálu. Zde lze tedy zařadit výhřez meziobratlové ploténky nebo dále například fraktury a nádory obratlů, luxace a nestability obratlů, nádory míšních obalů, primární tumory míchy nebo metastázy nádorů z jiných orgánů. Do druhé skupiny, nekompresivních onemocnění, patří záněty, degenerace, různé vývojové vady a jiná postižení s funkčními změnami nervové tkáně. Nejběžnějším nekompresivním postižením je tromboembolie (ucpání cévy) vyúsťující v infarkt míchy, tedy odumření okrsku tkáně, který je zásoben touto cévou. Je pro něj charakteristický akutní nástup neurologických příznaků, nebolestivost, většinou jednostranné postižení a nepřítomnost změn při myelografickém vyšetření.. Anatomie páteře Páteř je u psa tvořena 7 krčními, 13 hrudními, 7 bederními, 3 křížovými a různým počtem ocasních obratlů podle plemenné příslušnosti. Meziobratlové ploténky se nacházejí ve všech meziobratlových prostorech s výjimkou prostoru prvního a druhého krčního obratle, které jsou spojeny kloubem. Ploténky představují jakési polštáře mezi obratli umožňující jejich pohyb, tlumení nárazů a spojení jednotlivých obratlů v jeden celek. Každá ploténka má dvě části – želatinové jádro (nucleus pulposus) a vnější prstenec tvořený vazivově chrupavčitou hmotou uspořádanou do koncentrických vrstev (anulus fibrosus). Podstatou patologických procesů při onemocnění meziobratlových plotének je jejich degenerace se změnami biochemického složení, snížení obsahu vody (vysychání)a změnou elasticity s následným výhřezem do páteřního kanálu. Výhřezy plotének v bederně–křížové oblasti jsou asi 6× častější než v krční části páteře. Nejběžnější lokalizací výhřezu ploténky v krční oblasti je meziobratlový prostor mezi druhým a třetím krčním obratlem, v hrudně–bederní oblasti pak místo právě na jejím přechodu. Statisticky nejčastěji postiženým plemenem je jezevčík, a to převážně ve stáří 3 až 6 let. K dalším rizikovým plemenům patří ši-tzu, pekinéz, lhasa apso, pudl, velškorgi a bígl. Z hlediska pohlaví bývají častěji postiženi psi, pak kastrované feny a nejméně nekastrované feny. Tyto rozdíly jsou přičítány pozitivnímu účinku estrogenů proti degeneraci disků. Výhřezy disků lze rozdělit na 2 skupiny (obrázek): 5) typ Hansen I: je typický pro chondrodystrofická plemena psů (jezevčík, bígl, pekinéz), kde dochází k chondroidní ( chrupavčité) degeneraci s následnou kalcifikací (zvápenatění) disku. Nejčastěji ve věku 4 až 5 let stáří pak dochází k akutní extruzi disku (prasknutí anulus fibrosus s následným explozivním vystřelením nucleus pulposus do páteřního kanálu). Přestože úraz nebo extrémní fyzická zátěž může urychlit výhřez, dochází při určitém stupni degenerace ploténky k jejímu výhřezu i při normální tělesné aktivitě psa. 6) typ Hansen II: typický pro větší plemena psů ve starším věku (mezi 8. až 10. rokem života), je charakterizován pomalou fibroidní (vazivovou) degenerací vedoucí k částečnému prasknutí anulárních vláken a vyklenutí celé ploténky do prostoru páteřního kanálu, tento jev se označuje jako protruze (vyklenutí) meziobratlového disku. Ve veterinární medicíně rozdělujeme psi s postižením hrudně–bederních plotének podle stupně závažnosti a doby trvání příznaků do 6 skupin: Stupeň I: první epizoda bolesti zad bez neurologických deficitů končetin Stupeň II: opakující se bolestivost a (nebo) lehký až střední neurologický deficit chůze Stupeň III: těžký neurologický deficit chůze Stupeň IV A: úplné ochrnutí se zachovanou hlubokou citlivostí Stupeň IV B: úplné ochrnutí s vymizením hluboké citlivosti ne delší než 48 hodin Stupeň IV C: úplné ochrnutí s vymizením hluboké citlivosti delším než 48 hodin Terapie Léčbu výhřezu meziobratlové ploténky u psů lze rozdělit na konzervativní a chirurgickou. Z prognostického hlediska je nejdůležitější stanovit u pacienta určitá kritéria pro správný výběr jedné či druhé formy terapie. Konzervativní řešení jsou vhodná pouze u pacientů s bolestivostí páteře bez neurologických deficitů. K této formě terapie je někdy možné se přiklonit i k jako dočasné léčbě v počátečních stadií mírných ataxií. Základní a nejdůležitější součástí konzervativní terapie je klidový režim se striktním omezením pohybu alespoň po dobu 4 až 6 týdnů v uzavřeném prostoru (kotec, transportní box, ohrádka). Venčení se provádí pouze 3× denně na nezbytně nutnou dobu a na krátkém vodítku. Vhodné je i pacienta na místo venčení donést. Medikamentózní terapie je pouze vedlejší součástí konzervativního řešení. Spočívá v podávání léků zaměřených na zlepšení komfortu pacienta (potlačení bolestivosti), snížení otoku míchy a jako ochranu a stabilizaci buněčných membrán. Nejčastěji se aplikují léky ze skupiny nesteroidních antiflogistik (z humánní medicíny známí zástupci této skupiny například ibuprofen, paracetamol, kyselina acetylsalicilová se u zvířat nepoužívají z důvodu výrazné potence k tvorbě žaludečních vředů a negativních účinků na funkci ledvin a jater). Dalšími možnými preparáty jsou protizánětlivé přípravky na bázi steroidních hormonů mající výraznější terapeutické efekty, ale zároveň jejich podání nese i větší rizika nežádoucích účinků (tvorba vředů tlustého střeva…) Důležité je poučit majitele, aby pod dojmem náhlého zlepšení stavu po aplikaci zejména léků pro snížení bolestivosti dodržoval klidový režim po celou doporučenou dobu, neboť případné zvýšení pohybové aktivity pacienta může vést k rapidnímu zhoršení stavu. V případě pacienta s projevem již jakéhokoliv neurologického deficitu nebo při neúspěšné konzervativní terapii je jednoznačně doporučeno přistoupit k diagnostice případné komprese míchy a následné chirurgické intervenci. Pro výhřez meziobratlové ploténky v krční části páteře se nejčastěji používají 2 typy operací. První se nazývá ventrální dekomprese, neboli SLOT. Je využívána pro odstranění vyhřezlé hmoty disku z páteřního kanálu. Pacient při ní leží na operačním stole ve hřbetní poloze s hrudními končetinami nataženými dozadu podél těla. Ke krční páteři se tedy přistupuje ze spodní strany a vysokootáčkovou frézou se vybrousí v místě meziobratlové ploténky a sousedních přiléhajících obratlů podélná brázda zasahující do páteřního kanálu. Vzniklým otvorem se odstraní vyhřezlá hmota. Druhá metoda fenestrace krčních disků, je doporučená pro odstranění zvápenatělých meziobratlových plotének, lehkých stupňů vyklenutí projevujících se bolestivostí krku nebo pouze mírnými neurologickými deficity, ale také z preventivního důvodu. Operační přístup je téměř obdobný s tím rozdílem, že se do páteřního kanálu nedělá okénko ( SLOT), ale jednotlivé disky se odstraní ostrým nástrojem. Jako chirurgické řešení onemocnění plotének v hrudně–bederní části páteře se nejčastěji používá dekompresní operace s názvem hemilaminectomie. K zákroku se přistupuje z horní strany páteře, přičemž pacient leží na břichu. Po odpreparování svalů se jednostranně odstraní oblouk obratle, přičemž vzniklé okénko umožní odstranit vyhřezlou část ploténky a zároveň slouží pro uvolnění tlaku míchy v páteřním kanále. Podle preferencí chirurga se používají kostní kleště nebo opět vysokootáčková fréza.. Pooperační péče Jedním z nejdůležitějších faktorů majících vliv na obnovu normálních neurologických funkcí po operaci vyhřezlých plotének je následná pooperační péče a rehabilitace. Pro jejich úspěšné zajištění je naprosto nezbytná několikadenní hospitalizace pacienta na veterinárním zařízení, kde se chirurgické zákroky na páteři provádějí! Péče o pacienta nastává již bezprostředně po operaci. Spočívá v podávání infuzí a protibolestivých léků, umístění pacienta ve vyhřívaném boxu, podložení hlavy pro zlepšení odtoku kontrastního média po myelografii a nepřetržitý monitoring pacienta v probouzecí fázi pro případ nutnosti tlumení křečí nebo kontrolu dýchací a kardiovaskulární činnosti.. Z důvodu mechanického podráždění míchy během chirurgického zákroku nebo následkem manipulace s pacientem zejména při rentgenovém a myelografickém vyšetření může u některých pacientů nastat jedno až dvoudenní pooperační zhoršení stavu. Zcela ochrnuté pacienty pravidelně přetáčíme, zajišťujeme příjem potravy a tekutin, udržujeme v suchém a čistém prostředí. Velice důležité je pravidelné sledování močení a případně i kálení. Kontrola vyprázdnění močového měchýře se provádí 3 – 4 × denně a v případě jeho poruchy provedeme tlak dlaní na měchýř přes kůži v zadní části břišní dutiny nebo cévkování. Močení lze zlepšit i podáváním léku na podporu stahování stěny močového měchýře a uvolnění svěračů. U většiny pacientů zahájíme již druhý den po operaci intenzivní fyzioterapii a rehabilitaci. Před jejím zahájením přikládáme teplé obklady pro zlepšení prokrvení, snížení svalové a kloubní ztuhlosti a celkového uvolnění pacienta. Cvičební jednotku zahájíme masáží svalů a prováděním pasivních ohybů končetin ve všech kloubech. Intenzita fyzioterapie se zvýší zařazením aktivních forem cvičení, tedy již za přispění a spolupráce samotného pacienta. Zde lze zařadit využití flexorového reflexu, kdy při poloze na boku provedeme bolestivé štípnutí do meziprstního prostoru a pacient reaguje reflexním přitažením této končetiny k tělu. Dalšími formami je pak provádění dřepů ve stoje tlakem prstů na bedra nebo nácvik chůze, přičemž pacientovi napomáháme ručníkem protaženým pod břichem. To je vhodné doplnit plaváním v bazénu, cvičením s míčem (fyziorol) nebo různými typy fyzikální terapie (aplikace teplých a studených obkladů, ultrazvuková nebo magnetická terapie). Na našem pracovišti provádíme tato cvičení ve dvou až tříhodinových intervalech v délce trvání asi 5 až 10 minut v závislosti na aktuálním stavu. Pacienti by měli být propuštěni do domácího ošetření v případě, že mají normální tělesnou teplotu, jsou nebolestiví, přijímají potravu a tekutiny, pravidelně močí a kálí a dochází ke zlepšování neurologických funkcí. To bývá většinou za 4 až 6 dní po operaci. Nezbytné je poučit a ukázat majiteli správné provádění fyzioterapie! Po operaci je doporučitelný šestitýdenní klidový režim s pobytem pacienta v omezeném prostoru, úprava krmení pacienta pro prevenci obezity z důvodu snížení pohybové aktivity. Zvláště po operaci krční části páteře je nutné krmení a napájení z vyvýšeného místa a doživotní použití postroje místo obojku. Prognóza Skutečnost, která při výhřezu meziobratlové ploténky majitele zajímá nejvíce, je prognóza a tedy návratnost normální chůze u ochrnutého nebo jinak neurologicky deficitního pacienta po případném chirurgickém řešení. Vždy je nutné upozornit, že žádná neurochirurgická operace, a to ani v humánní medicíně, nemá 100% příznivou prognózu, neboť není možné vždy přesně objektivně zhodnotit rozsah poškození míchy. Obecně lze říci, že výsledek léčby závisí na dvou hlavních faktorech – době trvání a intenzitě postižení. Určitě bude mít příznivější prognózu pacient, u kterého se přistoupilo k operaci za několik hodin po ochrnutí než u pacienta s několikatýdenním postižením. Orientační uznávanou hranicí s výrazně příznivým výsledkem chirurgického zákroku je 48 hodin po objevení se prvního příznaku neurologických deficitů, neboť dlouhodobý tlak na míchu způsobuje odumření jejích nervových buněk. Tyto buňky postrádají schopnost dělit se a tím nahradit jejich případnou ztrátu. Proto je nutné upozornit majitelé odmítající chirurgické řešení z finančních nebo jiných důvodů u pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty na konzervativní terapii, že mohou výrazně zhoršit prognózu případné následné operace. Druhou důležitou veličinou mající vliv na prognózu je stupeň intenzity postižení. Opět platí příznivější prognóza u pacienta s lehkou ataxií než u úplně ochrnutého pacienta se ztrátou hluboké citlivosti. Porovnáme-li pooperační prognózy po výhřezu meziobratlového disku mezi krční a hrudně–bederní části páteře, je příznivější v případě krčního postižení. Důvod je zapříčiněn větším prostorem mezi míchou a stěnou páteřního kanálu v této oblasti, na rozdíl od hrudně–bederního úseku, kde mícha velmi těsně naléhá na kostní podklad kanálu. Ze stejného důvodu má protruze disku u lidí výrazně mírnější projevy (málokdy dojde k ochrnutí) než u psů, kde už 1 až 2 mm vyhřezlá ploténka způsobí často vážné neurologické deficity. Důležité zásady řešení výhřezu meziobratlové ploténky – Myelografická diagnostika a případné chirurgické řešení má smysl jen u pacientů s neurologickými deficity. – Pro potvrzení diagnózy je nezbytné provedení kontrastního vyšetření páteřního kanálu. – Co nejrychleji přistoupit k chirurgickému odstranění vyhřezlé ploténky. - Nutnost pooperační hospitalizace a rehabilitace. Článek je dílem dvou autorů – MVDr. Milana Bednáře a MVDr. Reného Finsterleho
zdroj: Pes přítel člověka - autorský článek, vydání č. 6,7, strana 10-12
poděkování: Tento text byl převzat z časopisu "Pes přítel člověka" díky laskavému svolení redakce.
souhlas: Článek byl zveřejněn se souhlasem redakce a autora a nebyl nijak jazykově upravován.
