Úvodní strana Odborné články Vrozená nedostatečnost exokrinního pankreatu

Co je pankreas? Pankreas neboli slinivka břišní je důležitá a po játrech druhá největší žláza příslušející k zažívacímu traktu. Morfologicky na ní lze u psa rozlišit tělo (corpus pancreatis), které se přikládá k dvanáctníku (prvnímu úseku tenkého střeva, hned za žaludkem), a dva laloky - pravý (lobus dexter) a levý (lobus sinister). Histologicky (z hlediska mikroskopické anatomie) je pankreas složen z lalůčků (acinů) a je typickým parenchymatickým orgánem. Metabolicky je velmi aktivní, o čemž svědčí např. to, že při trávení potravy produkuje trávicí šťávu v množství až 35 mg/h. Funkčně je pankreas tvořen dvěma typy tkání. Jeden typ tkáně, tvořící Langerhansovy ostrůvky, je činný vnitřně sekretoricky (inkrečně) a produkuje v tzv. beta-buňkách hormon inzulin, který se dostává do krevního oběhu a spolupodílí se na udržování glykémie, hladiny glukózy v krevní plazmě v určitém stálém fyziologickém rozmezí. Druhý typ tkáně je činný zevně sekretoricky (exkrečně) a vylučuje vývodnými cestami do dutiny střeva (dvanáctníku neboli duodena) trávicí enzymy - proteázy (k trávení proteinů), lipázy (k trávení tuků neboli lipidů) a amylázy (k trávení polysacharidů). V současné době je vrozená nedostatečnost pankreatu u psů velmi časté onemocnění, které se projevuje silně sníženou až téměř nulovou exokrinní činností slinivky břišní a nazývá se odborně také juvenilní atrofie pankreatu, hypoplasie pankreatu nebo – nejčastěji – exokrinní pankreatická insuficience (EPI). Dříve se pro ně většinou používalo velmi obecné označení pankreopatie, které, přesně vzato, znamená vlastně jakékoli onemocnění slinivky břišní. Ale zřejmě ani označení EPI není úplně přesné, protože nepředstavuje specifickou nozologickou jednotku (určitou konkrétní chorobu), ale je spíš označením stavu, který se může vyvinout za různých podmínek či okolností, který může mít různé příčiny. Za nejčastější příčinu EPI bývá pokládána dědičně podmíněná atrofie pankreatických acinů (lalůčků), ale ta, jak se zdá, může být také konečným stadiem chronické lymfocytární pankreatitidy, která je zřejmě autoimunitního původu. Exokrinní pankreatická insuficience může být vyvolána rovněž obstrukcí (neprůchodností) vývodných cest pankreatu, a to vývodu zvaného ductus pancreaticus, vedoucího z pravého laloku a těla slinivky břišní a ústícího společně se žlučovodem (ductus choledochus) 2 - 5 cm za pylorickou částí žaludku na velké dvanáctníkové papile (papilla duodeni major) do tenkého střeva, nebo vývodu nazývaného ductus pancreaticus accesorius, který vede z levého laloku a ústí do tenkého střeva 5 – 9 cm za pylorem na malé dvanáctníkové papile (papilla duodeni minor). Zevně sekretorickou nedostatečnost pankreatu mohou způsobovat též poruchy v produkci pankreatických enzymů a tzv. funkční EPI, která není vyvolána ani strukturálními (histologickými a morfologickými) změnami tkáně slinivky břišní, ani poruchou tvorby trávicích enzymů, ale procesy, které narušují normální stimulaci produkce trávicích šťáv (pankreatických enzymů) a jejich uplatnění při trávení v luminu střeva, např. onemocnění střevní sliznice, potíže s evakuací (vyprazdňováním) žaludku, nevhodné podmínky pro působení pankreatických enzymů (hyperacidita čili překyselení zažívacího traktu) apod. Vzácnou příčinou EPI může být též hypoplazie (nedostatečný vývoj) pankreatu, velmi často se naopak vyvíjí EPI podle jednoho z nejnovějších názorů u jedinců zhruba od sedmi roků věku, kdy začíná v důsledku fyziologického stárnutí organismu zcela spontánně a bez jakýchkoli zjistitelných konkrétních příčin klesat množství slinivkou břišní produkovaných trávicích enzymů. Naproti tomu se předpokládá, že EPI není důsledkem akutní pankreatitidy, závažného, někdy i dosti prudce probíhajícího onemocnění, z něhož se ovšem může po čase vyvinout chronická recidivující pankreatitida, která někdy, i když nikoli pravidelně (při ztrátě více než 85 % funkční tkáně slinivky břišní), rovněž vyústí v EPI. Častěji však bývá v tomto případě poškozena endokrinní tkáň slinivky břišní, Langerhansovy ostrůvky, čímž vzniká úplavice cukrová, lidově zvaná "cukrovka", diabetes mellitus. Lze tedy shrnout, že vhodnější, obsahově přesnější název pro dědičně podmíněný stav jehož žádné jiné konkrétní příčiny nejsou známy, a který se dnes nejčastěji nazývá exokrinní pankreatická insuficience, je vrozená nedostatečnost exokrinního pankreatu. Nedostatečná činnost tkáně slinivky břišní produkující trávicí enzymy je příčinou různě závažných, někdy velmi těžkých zažívacích potíží. Nedostatek pankreatických enzymů vede ke špatnému trávení živin ve střevě, k tomu, že jejich využívání (vstřebávání) je nedostatečné. Například chybění proteáz vede k nedostatečnému štěpení proteinů, takže nevznikají v odpovídajícím množství produkty jejich trávení, aminokyseliny a oligopeptidy, které jedině se vstřebávají sliznicí tenkého střeva a mohou být využity v organismu. Nejsou-li proteiny dobře stráveny, postižený jedinec strádá nedostatkem aminokyselin. Obdobně je tomu při trávení látek glycidických (sacharidů) a lipidů (tuků). Na základě osmotických mechanismů vzniká potom z narušeného trávení malabsorpční průjem, který může být i krvavý. U mladých zvířat se v důsledku špatného využívání potravy (živin i dalších látek, jako např. vitaminů) zpomaluje růst. Druhotně se vyvíjejí v důsledku poruch trávení změny na sliznici tenkého střeva, které vedou k malnutrici (podvýživě). Ta má za následek hubnutí postiženého psa či feny. Zvíře navíc trpí neodbytným pocitem hladu, který časem vede k polyfágii (nadměrnému příjmu potravy). Steatoreou (obsahem nestráveného tuku v trusu) se projeví porucha trávení lipidů. Narušena je též absorpce vitaminů rozpustných v tucích, zejména tokoferolu (vitaminu E). Protože pankreas je u psa hlavním producentem intrinsic faktoru, bílkovinné látky nezbytné pro absorpci vitaminu B12 (cyanokobalaminu), vzniká u pacienta po čase jeho výrazný deficit projevující se perniciózní (megaloblastickou) anemií (zhoubnou chudokrevností). Nápadným příznakem exokrinní pankreatické insuficience jsou borborygmy (méně hlasité nebo hlasitější zvuky vznikající pohybem plynů a tekutin ve střevě, lidově "kručení v břiše"), flatulence (zvýšený odchod střevních plynů konečníkem), halitóza (zápach z úst i při odstraněném zubním kameni). Trus je řídký, často krvavý, objemný, obsahuje zbytky nestrávené potravy. Je kašovité konzistence, světlé barvy, obsahuje množství tuku (steatorea) a někdy hlen. Frekvence kálení může být zvýšená (až 10krát denně). Trus páchne nepříjemně kysele až žlukle po těkavých mastných kyselinách, které jsou produktem bakteriální degradace nestrávených tuků a glycidů. Někdy postižené zvíře zvrací, někdy trpí nadměrnou žíznivostí (polydipsií). Příznaky exokrinní pankreatické insuficience mohou být dosti rozdílné. Výživný stav pacienta je špatný, růst mladého jedince je zbrzděn, kvalita srsti bývá špatná, způsobená nedostatek vitaminů, včetně vitaminu H neboli biotinu, a vysoce nenasycených mastných čili polyenových kyselin. Dojde-li k bakteriální infekci zažívacího traktu, mění se polyfágie v nechutenství, průjem bývá vodnatý a hnilobně zapáchá. Jen tam, kde dojde k bakteriální infekci, je indikována léčba antibiotiky. Ta přinášejí jen částečné a přechodné zlepšení, neboť na průjmy vyvolané EPI nemají žádný vliv. Vrozená nedostatečnost exokrinního pankreatu se vyskytuje u nejrůznějších plemen, zejména u mladých jedinců, a to buď jednotlivě nebo - v některých chovech (liniích, rodinách) - hromadně. Mezi postiženými jsou obvykle němečtí ovčáci, dlouhosrstí skotští ovčáci-kolie, kernteriéři, dobrmani, Parson russell a Jack russell teriéři, kokršpanělé, němečtí krátkosrstí ohaři, příslušníci plemene velškorgi pembroke, kříženci. Vyhodnocení rozsáhlých souborů prokázala, že obzvlášť často se onemocnění vyskytuje u německých ovčáků. Nemoc se objevuje u jedinců mladších pěti let, nejčastěji mezi prvním a druhým rokem života. Nedostatečná činnost tkáně pankreatu, která za normálních okolností produkuje trávicí enzymy, je způsobena odumíráním (atrofií) jejích buněk. To se dá ověřit speciálním laboratorním (histologickým) vyšetřením. Bioptická metoda odběru vzorku tkáně pankreatu je však pro pacienta zbytečně invazní. Nedostatečná zevně sekreční činnost slinivky břišní je prokazatelná i jinak laboratorně, chemickým vyšetřením trusu a biochemickým vyšetřením krve. Chemické vyšetření trusu, jehož výsledek má ale pouze orientační hodnotu, spočívá v průkazu obsahu tuku, za velmi spolehlivé se pokládá stanovení proteolytické aktivity trusu metodou radiální enzymodifuze. Biochemické vyšetření krve se zaměřuje na stanovení trypsinu a trypsinogenu v krevním séru metodou radioimunoanalýzy. Výhodou je, že metoda umožňuje diagnostikovat stav exokrinní pankreatické insuficience ještě dříve, než dojde k rozvoji klinických příznaků a k celkovému zhoršení zdravotního stavu pacienta vinou podvýživy, průjmů a případného zvracení. Touto metodou však nelze diagnostikovat EPI způsobenou obstrukcí pankreatických vývodů a tzv. funkční EPI. Postižená zvířata a zvířata dědičně k onemocnění disponovaná tráví mimořádně špatně sóju a produkty z ní vyrobené (s výjimkou sójového oleje), a proto nesnášejí konfekční průmyslově vyrobená krmiva obsahující tuto surovinu. Podávání takových krmiv, zejména dlouhodobější, je nesporně vyvolávajícím faktorem onemocnění u jedinců disponovaných a zhoršuje výrazně zdravotní stav psů a fen, u nichž se již klinické příznaky EPI projevily. Takovým zvířatům škodí také větší množství tuku v potravě, obzvlášť jde-li o tuk nekvalitní. Onemocnění někdy propuká zdánlivě náhle, je však možné, že už předtím probíhalo delší dobu skrytě. Projev akutních příznaků nemoci může být vyvolán např. dietní chybou (podáním krmiva obsahujícího protein sójového původu nebo větší množství tuku apod.). Dědičnost onemocnění byla opakovaně prokázána a je nepochybná. Chová-li se úzce příbuzensky, je jeho výskyt v zatížených liniích obzvlášť častý. U německých ovčáků je jeho dědičná povaha známa již od roku 1918. Nejspíše je podmíněno autozomálně recesivně, což znamená, že za něj zodpovídá recesivní alela lokalizovaná v některém z normálních tělních chromozómů (autozómů). Jiné poznatky ukazují na autozomálně dominantní dědičnost se sníženou penetrancí (průrazností) příslušné alely. Znamená to, že dominantní alela lokalizovaná v některém z tělních chromozómů neboli autozómů, zodpovědná za onemocnění, se nemusí pokaždé projevit zevně, ve fenotypu jedince. Možnost autozomálně dominantní dědičnosti zdánlivě zpochybňuje fakt, že onemocnění pankreatu psů připomíná nápadně podobnou nemoc lidí a myší, která je podmíněna geneticky autozomálně recesivně, ale je zřejmé, že EPI mající různé příčiny může být také dědičně různě podmíněna. Na propuknutí vrozené nedostatečnosti pankreatu se spolupodílejí v míře ne zcela zanedbatelné také podmínky vnějšího prostředí (potrava obsahující sóju, příliš mnoho tuků či nekvalitní tuky). Nemocná zvířata vyžadují zvláštní péči. Základem léčby je dotace chybějících trávicích enzymů. Mnoho záleží na volbě použitého přípravku. Obecně platí, že nejvhodnější jsou preparáty, v nichž jsou účinné látky spolehlivě chráněny tzv. tvrdou tobolkou před působením kyseliny solné v žaludku a u nichž je současně zabezpečeno rovnoměrné rozptýlení jejich obsahu (ve formě drobounkých, na povrchu acidorezistentním potahem chráněných mikropelet nebo mikrodražé) v trávenině. Obojí zabezpečuje maximální účinnost léčiva. Ta sice bývá ve veterinární literatuře zpochybňována, ale dlouholeté praktické zkušenosti dokazují pravý opak. V porovnání s přípravky tabletovanými jsou přípravky ve formě mikropelet uzavřených v tvrdých tobolkách mnohem účinnější. Obsah běžné tablety se totiž nikdy nerozdělí rovnoměrně ve střevě jako mikropelety či mikrodražé, které se uvolní z kapsle. Často doporučované rozdrcení tablety před podáním nic neřeší, neboť trávicí enzymy nechráněné obalem tablety jsou kyselinou solnou v žaludku z větší části zničeny a ztrácejí účinnost. Naproti tomu mikropelety, které se z enterosolventní kapsle uvolní ve dvanáctníku a rozptýlí se rovnoměrně v trávenině, jsou ještě obdány acidorezistentním potahem chránícím je před kyselinou, která se spolu s natrávenou potravou dostává do dvanáctníku. Účinné látky se z nich uvolní později, kdy už je v duodenu pro jejich působení vyhovující neutrální reakce. Někdy doporučované léčebné zkrmování syrových pankreatů hospodářských zvířat (místo přípravků s obsahem trávicích enzymů) je pracné, spojené s rizikem přenosu Aujeszkyho nemoci (jde-li o pankreaty vepřového původu) a dnes již překonané, i když zřejmě levnější. Podávání pankreatinu, extraktu z pankreatů hospodářských zvířat, není u nás možné, protože příslušné přípravky nejsou k dispozici. Úspěch či neúspěch substituční terapie trávicími pankreatickými enzymy závisí především na dávkování, které musí být vždy individuální. Přitom dávku si musí majitel nemocného psa stanovit na základě empirie sám. Přihlíží přitom nejen ke složení, ale také k množství podaného krmiva. Dávka se řídí také reakcí psa na dávku předcházející (posuzuje se podle kvality a množstvím trusu). Je-li trus řídký, je třeba ji zvýšit, je-li po několik týdnů formovaný, je možno se pokusit ji opatrně snížit na úroveň, která ještě spolehlivě zabezpečí dokonalé strávení krmiva a normální trus. Lék je třeba podávat s krmivem nebo ihned po krmení. Jestliže majitel nedokáže vpravit do psa tvrdou tobolku s mikropeletami, může její obsah vysypat do krmiva a rozmíchat v něm. Dávky pak ale musejí být o něco vyšší, než když se podávají kapsle neotevřené, neboť je třeba počítat s tím, že zčásti budou mikropelety poškozeny žaludeční kyselinou. Stejně důležitá jako substituce pankreatických enzymů je dieta. Podává se krmivo obsahující minimální množství tuku a neobsahující sóju v jakékoli podobě (s výjimkou sójového oleje). K dispozici jsou komerční klinické diety, ale nejlepší výsledky dává čerstvě připravená potrava sestávající z rozvařené rýže a nadrobno pokrájeného naprosto libového vařeného drůbežího masa (nejlepší jsou krůtí prsa). Lze přidat také trošku dokonale uvařené a na kaši rozmačkané mrkve (nesmí jí být příliš mnoho a může také chybět). Celkovou denní krmnou dávku je třeba rozdělit do tří čtyř dávek dílčích. Trávicí enzymy se podávají při každém krmení v dávce odpovídající velikosti psa a množství podané stravy. Krmnou dávku je třeba doplnit pravidelným podáváním kvalitních polyvitaminových resp. minerálně vitaminových přípravků pro psy. Místo vařené rýže lze použít speciální rýžovou dietu - nekompletní granulované krmivo vyrobené z rýže s přídavkem vitaminů a stopových prvků (které pak už není samozřejmě třeba do krmiva přidávat). Podíl rýže (rýžové diety) a masa lze měnit podle potřeb a požadavků pacienta. Péče o zvíře postižené vrozenou insuficiencí (nedostatečností) exokrinního pankreatu je náročná a nákladná, ale přináší uspokojivé výsledky. Při patřičném ošetřování může nemocné zvíře žít spokojeně, prakticky bez potíží, může být ve velmi dobrém výživném stavu a může se v naprosté pohodě dožít vysokého věku. Záleží jen na vůli a ochotě majitele věnovat se mu. V chovech postižených ve větší míře vrozenou nedostatečností exokrinního pankreatu je třeba při sestavování chovných párů věnovat zvláštní pozornost připařovacímu výběru. Nesmějí být vzájemně spojována zvířata ze zatížených linií, což ovšem předpokládá co nejúplnější evidenci jedinců postižených. Stejně důležitý je samozřejmě negativní výběr, tj. vyřazování postižených jedinců z chovu. K odhalování nemocných zvířat, u nichž se ještě žádné známky choroby neprojevily, slouží laboratorní vyšetření krve zaměřené na stanovení hladiny trypsinu a trypsinogenu v krevní plazmě. Jedinci, u nichž jsou tyto hladiny snížené, by neměli být zařazováni do chovu. U málopočetných plemen, u nichž nelze přísně vyřazovat z chovu všechny postižené jedince pro nebezpečí přílišného zúžení chovné základny, neplánovité příbuzenské plemenitby a následného projevu jiných nežádoucích recesivně podmíněných znaků a vlastností, je nutno postižené jedince spojovat zásadně s partnery zaručeně zdravými (i z hlediska genetiky), pocházejícími z nezatížených chovů. I když je nemoc podmíněna alelami velkého účinku (oligogeny, majorgeny), mají na její propuknutí zcela zřejmě nemalý vliv též podmínky vnějšího prostředí, např. krmení nevhodnou potravou. Škodlivé je dlouhodobé či trvalé podávání průmyslových krmiv, v nichž je jako zdroj bílkovin použita sója v různých podobách. Důvěru si z tohoto hlediska nezaslouží ani krmiva, jejichž výrobci uvádějí jako použitou surovinu „bílkovinné koncentráty rostlinného původu“ apod. Je to obvykle jen jiné označení pro sóju. Vzhledem ke krátkému zažívacímu traktu je tato surovina pro psa nestravitelná, a to i když je úplně zdráv. Přesto, že se na její trávení spotřebuje obrovské množství pankreatických enzymů, což tkáň, která je produkuje, neúměrně zatěžuje, je její stravitelnost tak jako tak naprosto neuspokojivá. Po určité době začnou odumírat (atrofovat) vinou trvalého přetížení buňky produkující trávicí enzymy a zevně exkreční činnost slinivky břišní je nedostatečná. Nastává insuficience exokrinního pankreatu. Podobně škodlivě působí trvalé krmení příliš tučnou potravou. U jedinců se sklonem k onemocnění, pocházejících ze zatížených linií, s prokázanou sníženou produkcí trávicích enzymů, lze zhoršování nemoci zbrzdit a předejít jejímu propuknutí, jestliže se krmí potravou obsahující pouze kvalitní bílkoviny živočišného původu a kvalitní tuky v omezeném množství. Měla by to být potrava ve všech ohledech snadno stravitelná, připravená výhradně z kvalitních surovin. U mladých jedinců, u nichž se s léčbou začalo včas, je určitá naděje, že dotaci přípravků s obsahem trávicích enzymů bude po čase možno opatrně omezovat a ukončit za předpokladu, že budou nadále krmeni kvalitní dietní potravou. Ještě později je možno zkusit postupně nahrazovat přísně dietní stravu kvalitním nedietním krmivem s nízkým obsahem tuku a bez sóji. Zhorší-li se stav postiženého zvířete, je třeba se vrátit k přísné dietě a substituci pankreatických enzymů. U starších jedinců trpících onemocněním je třeba počítat s doživotním podáváním dietní stravy a trvalou dotací trávicích enzymů. V případě, že je nemoc podmíněna recesivní alelou velkého účinku umístěnou v některém normálním tělním chromozómu (autozómu), jsou velmi nebezpečná vzájemná spojení jedinců ze zatížených linií, jakož i jedinců se sníženou produkcí trávicích enzymů. To jsou z hlediska genetiky, podle svého založení v daném znaku (genotypu), recesivní homozygoti, u nichž jedině se nemoc může projevit. Nevhodná z chovatelského hlediska jsou také spojení jedince postiženého s partnerem sice zdravým, ale založeným heterozygotně, tj. přenašečem, zevně shodným s dominantním homozygotem, který je ovšem na rozdíl od přenašeče zdravý i podle dědičného založení. Taková spojení dají vzniknout z poloviny potomkům heterozygotního založení, kteří budou později působit v chovu jako přenašeči, a z poloviny potomkům postiženým. Je-li heterozygotní fena kryta psem téhož vlohového založení, mohou vzniknout jak štěňata zevně i geneticky zdravá, dominantně homozygotního genotypu pro daný znak, tak štěňata založená heterozygotně, fenotypicky sice zdravá, ale působící v chovu jako přenašeči, i štěňata recesivně homozygotního založení, jež později s největší pravděpodobností onemocní. Pouze ze spojení dvou dominantních homozygotů se může narodit, pokud jde o exokrinní činnost pankreatu, všechno potomstvo zevně i geneticky naprosto normální, EPI nepostižené. Pokud by choroba byla podmíněna dominantní alelou se sníženou průrazností (penetrancí), která se pokaždé neprojeví ve fenotypu (nepenetruje), byli by k nemoci náchylní dominantní homozygoti a heterozygoti. Zdraví by byli pouze recesivní homozygoti. Kdyby nebylo snížené penetrance, byla by redukce výskytu nemocných jedinců snazší, protože všichni nositelé nežádoucí alely „pro nemoc“ by byli lehce rozpoznatelní a mohli by být vyřazováni z chovu, čímž by četnost výskytu nežádoucí alely v populaci výrazně klesala. Snížená průraznost alely ovšem situaci komplikuje. Způsobuje, že nemoc se nemusí za určitých okolností projevit ani u dominantních homozygotů, ani u heterozygotů. Obojí pak působí v chovu jako skrytí přenašeči alely odpovědné za šíření nemoci. Není jisté, zda podobné nebo i podle příznaků zcela shodné onemocnění slinivky břišní, projevující se nedostatečnou produkcí trávicích enzymů ve věku kolem sedmi roků, nemůže být vyvoláno u jedinců geneticky nesporně zdravých, kteří nejsou svým genotypem k onemocnění náchylní, pouze dlouhodobým soustavným krmením nevhodnou potravou (obsahující sóju nebo mnoho tuku horší kvality). Spíše se však zdá, že zvířata, u nichž podávání nevhodné stravy způsobilo propuknutí choroby, byla k onemocnění svým dědičným založením náchylná, disponovaná. Je však možné, že by nemoc u nich nikdy nepropukla, kdyby byla krmena výhradně kvalitní, snadno stravitelnou potravu prostou sóji a nadměrného množství tuků, zejména nekvalitních. Je však také možné, že u starších jedinců je pokles produkce trávicích enzymů jedním z běžných příznaků stárnutí.

---

---