Úvodní strana Odborné články Septický pacient - přístup a léčba

Septický šok je nejčastější komplikací v praxi malých zvířat. Mnoho patologických stavů může vyústit v rozšíření infekce a s tím spojený šok. Nadměrné užívání kortikosteroidů, imunosupresivní terapie a široce rozšířené používání intravenózních katetrů, to jsou některé z důvodů, proč se ve veterinární praxi v současnosti setkáváme se septickým šokem častěji. Efektivní léčba vyžaduje rychlé rozeznání časných klinických příznaků, souvisejících se systémovým zdravotním stavem, jako jsou mentální deprese-apatie, zvýšená či snížená tělesná teplota, zrychlená srdeční činnost, narušení dechové činnosti a možnost kontaktu s potenciálním zdrojem infekce. Šok je definován jako kritická nerovnováha v produkci buněčné energie, způsobená narušením přenosu kyslíku a živin do buňky a narušeným využitím kyslíku a živin buňkou. Buňka v tomto případě využívá více než 90 % vytvořené energie k přežití v agresivním prostředí. Šok může vzniknout následkem jakéhokoli syndromu, onemocnění nebo úrazu, vedoucímu ke kritickému snížení efektivního krevního průtoku tkáněmi s následným narušením nitrobuněčného metabolismu/výměny látkové/ a v konečné fázi k buněčné smrti. Sepse je definována jako systémová zánětlivá odpověď na infekci. Syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) je komplikovaný stav, vznikající následkem poranění, popálení či sepse a v současnosti je určen tím, že pacient vykazuje dvě nebo více níže uvedených kritérií: - tělesná teplota: větší než 39,7 nebo menší než 37,8 st C - počet dechů: více než 30/min. nebo PCO2 menší než 32mm Hg - počet tepů: pes více než 160/min., kočka více než 250/min. - počet leukocytů: více než 19 000, nebo méně než 4 000 nebo více než 10 % nezralých neutrofilů Septický šok je kombinací 3 typů šokového stavu – hypovolemického, kardiogenního a distribučního. V časných stadiích septického šoku (hyperdynamické fázi) mají pacienti tmavě rudé sliznice s krátkým CRT (kapilární plnicí čas), menším než 1 sekundu, zvýšený počet dechů a tepů, horečku a příznaky, související s periferní vasodilatací. U pokročilejších stadií mohou mít sliznice našedlý a vysušený vzhled, prodloužené CRT a slabý puls. Tito pacienti vyžadují přístup pohotovostního týmu, z důvodu různých procedur a vyšetření nutných pro záchranu života. Anamnéza septického pacienta by měla být stanovena s ohledem ne možné predispoziční faktory – imunosupresivní léčbu či chemoterapii a metabolická onemocnění jako je cukrovka, Cushingův syndrom či virové infekce jako Parvovirus. Krev by měla být vyšetřena hematologicky a biochemicky, dále krevní plyny a prothrombinový čas a částečný thromboplastinový čas, a bct kultivaci. Kultivace by měla být provedena též z moči spolu s běžným vyšetřením moči. Cílem léčby septického šoku zvýšení a maximalizace přísunu kyslíku do tkání. Pro přísun tekutin by měly být zavedeny 2 až 3 intravenózní katetry co největšího průměru, a jugulární katetr pro měření centrálního venózního tlaku. Správný přísun a rozdělení infuzní terapie zůstává stále kontroverzní otázkou. Zpočátku začínáme s krystaloidy v dávce 70 –90 ml/kg těl. hm. u psa a 45 – 60 ml/kg těl. hm. u kočky, přičemž stále sledujeme hemdynamickou stabilitu. Pokud nedochází k pozitivní reakci na léčbu, zbylý objem může být podán v podobě koloidů (10 – 20 ml/kg/den). Koloidy jsou též doporučovány, pokud dochází k poklesu celkové bílkoviny méně než 3,5g/dcl. U koček je nejlepších výsledků dosahováno jednorázovým podáním koloidů v dávce 5 – 10 ml. Pokud dochází k poklesu hladiny glukózy pod 60 mg/dcl, podáváme jednorázově dextrózu napůl s fyziologickým roztokem v dávce 0,5 – 1 ml/kg. Pokud lze identifikovat zdroj infekce, měly by být asepticky odebrány vzorky a provedena kultivace a citlivost na ATB. ATB terapii je nutno zahájit bez odkladu širokospektrými antibiotiky, vybranými podle suspektních mikroorganismů. Okamžitá intravenózní aplikace antibiotik by měla vždy pokrývat rody Stafylokokus, Streptokokus a E. Coli. Infekční procesy, vyžadující chirurgickou drenáž, či seškrab postižené tkáně, by měly být řešeny též bezodkladně. Kardiopulmonální nestabilita, pokud je způsobena septickým stavem, nemůže být důvodem k odložení souvisejícího chirurgického zákroku. Častými komplikacemi septického šoku jsou sepse a vředy gastrointestinálního traktu. K potlačení těchto komplikací používáme famotidin, ranitidin a pokud je prokázáno krvácení do trávicího traktu je indikováno podávání sukralfatu žaludeční sondou. Pro zlepšení hojení septických pacientů je klíčová výživa a nejlepším způsobem je výživa enterální, která dotuje živinami jednak pacienta, ale i střevní buňky. Pokud není pacient i při použití antiemetik schopen udržet potravu, doporučujeme krátkodobé použití nosojícnové sondy. Totální parenterální výživa infuzemi je velmi drahá a neposkytuje dostatečnou výživu enterocytům. Nakonec je třeba upozornit na nutnost kvalitní hospitalizační péče, jako je prevence proleženin měkkými podložkami a savým materiálem proti poškození kůže močí a výkaly. Katetry je nutno denně kontrolovat a místa vpichu musí být rutinně desinfikována.

---

---