Úvodní strana Odborné články Perianální sinus

V anglickém Birminghamu se konal společný kongres Světové, Evropské a Britské organizace veterinárních lékařů malých zvířat. Přinášíme informace o některých tématech, která na tomto kongresu zazněla.

Perianální sinus (anální furunkulóza, perianální píštěl) je název, používaný pro onemocnění, zahrnující pyogranulomatózní zánět kůže a podkoží u psů. Onemocnění postihuje hlavně německé ovčáky, i když nejen toto plemeno. Může být chronické a destruktivní, s různým stupněm nepříjemných pocitů pro postiženého jedince. Neléčené případy mohou způsobit velkou bolestivost až neschopnost ovládat kálení. Používají se různé způsoby léčby a doposud je důraz kladen na chirurgický přístup k léčbě. Mnoho mechanismů bylo považováno za příčinu tohoto onemocnění a jeho zhoršování. V jedné ze studií byla v počátku onemocnění pozorována hidradenitis apokrinních mazových žláz v kožní zóně anu (řitního otvoru). Několik studií upozorňuje na postupující abscedaci chlupových folikulů a kožních žláz až k tvorbě sinu. Tento nový pohled je v současnosti považován za skutečnou příčinu tohoto onemocnění. Kombinace faktorů způsobujících zhoršování onemocnění je problematičtější. Pravděpodobně se tohoto procesu zúčastňují též některé poruchy imunitních mechanismů a také vrozené dispozice u některých německých ovčáků. Tato teorie je podpořena i tím, že postižené skupiny německých ovčáků také inklinují k zánětlivému onemocnění tlustého střeva. V minulosti byla jako jedna z příčin uvažována také hygiena perianální krajiny - možný vliv vlhkosti v oblasti konečníku a nošení ocasu přiloženého k anu. Oba tyto faktory se však nevyskytují u všech postižených jedinců a vysoká amputace ocasu není u všech případů úspěšnou léčbou. Jiná plemena, podobná německým ovčákům, nebývají onemocněním postižena. Nově je zkoumán stav štítné žlázy jako možný faktor přispívající ke vzniku onemocnění. U některých jedinců byl prokázán vliv určité imunosuprese a v řadě případů je úspěšná léčba cyclosporiny. Oblast těchto příčin vyžaduje další intenzivní studium a k léčbě onemocnění je nutno přistupovat individuálně. Klinicky se perianální sinus projevuje jako ragády (bolestivé trhlinky kůže) různé velikosti a hloubky, ohrožující perianální kůži a kožní zónu anu. Změny se často objevují v oblasti, překrývající anální váčky. Siny se často rozšiřují do významné hloubky a směřují pod spodní část ocasu a do a podél diaphragma pelvis. Překvapivě nízký je výskyt rektokutánních píštělí. Onemocnění má enormní rozsah klinických příznaků. U některých psů se značně rozsáhlým onemocněním ho lze diagnostikovat při běžném vyšetření. Jindy upozorní majitele na problém skutečnost, že si pes perianální krajinu nadměrně olizuje. To však není příčinou onemocnění. V jiném případě se onemocnění projevuje výraznou bolestivostí při kálení. Výkaly mohou být změněny tvarově (plošší a menší) a mnoho postižených psů jeví výraznou nechuť ke kálení. Některé dlouhodobější stravy způsobují výrazné zúžení análního kanálu. U některých psů se také uvádí předchozí onemocnění análních váčků. Věkové rozpětí vzniku onemocnění se uvádí do šesti měsíců do deseti let. Neexistují žádné důkazy o vlivu pohlaví na vznik onemocnění.    Diagnostika tohoto onemocnění je relativně jednoduchá. Nejvíce se mu podobají abscesy análních váčků a perianální novotvary. U německých ovčáků mohou vést abscesy análních váčků k přetrvávajícímu sinu, což může být významný faktor vyvolávající perianální sinus. Pokud existují jakékoli pochybnosti po anamnéze a klinickém vyšetření, doporučujeme provést biopsii postižené oblasti, která je odstraní. Histologickým nálezem je většinou nespecifický zánět s fibrózou a granulacemi - ten však vyloučí novotvar. Stanovení rozsahu a hloubky sinů je doporučováno z důvodu zvolení odpovídající chirurgické techniky. Prognóza ne vždy odpovídá rozsahu onemocnění a je problematické určit možnost zopakování onemocnění. Též by měla být stanovena přítomnost souvisejících onemocnění, která jsou u postižených psů často přítomná, a to hypothyroidismu a zánětlivého onemocnění tlustého střeva. Pokud je některé z těchto onemocnění přítomno, nediagnostikováno a neléčeno, je šance na vyléčení perianálního sinu výrazně nižší. U jiných plemen než německý ovčák jsou jako současný faktor napomáhající vzniku tohoto onemocnění přítomny často poruchy imunity. Z tohoto důvodu je velice důležité provést podrobné klinické vyšetření a anamnézu. U německých ovčáků bývá perianální sinus doprovázen komplexním onemocněním, označovaným jako Syndrom folikulitidy, furunkulózy a celulitidy německých ovčáků. Toto onemocnění je histologicky skoro nerozeznatelné od perianálního sinu a je u něj též předpokládán vliv imunologických poruch. Na rozdíl od perianálního sinu však reaguje na antibiotickou terapii, i když je nutná dlouhodobější léčba. Léčba chirurgická Je používáno mnoho chirurgických technik. Většina z nich zahrnuje: a) zarovnání změn sinu chemickou kauterizací, elektroakuterizací nebo kryochirurgií b) chirurgické snesení veškeré změněné tkáně. To je prováděno buď klasickou ostrou chirurgií, diatermickou excisí nebo nejnověji ND/YAG laserem. V mnoha studiích je doporučováno co nejpečlivější odstranění veškeré změněné tkáně sinů s co nejmenším narušením sfinkterů. Pokud jsou sfinktery významněji narušeny, dochází k fekální inkontinenci. Následuje chirurgické uzavření ran šitím, případně jsou ponechány k sekundárnímu zhojení. Zde sice hrozí kontaminace, častá v perianální krajině, ale jinak ponechání ran k sekundárnímu hojení vykazuje podobnou úspěšnost jako po sutuře. Tento operační zákrok je též více či méně často doprovázen odstraněním análních váčků ať již rutinně, tak pokud jsou považovány za jednu z možných příčin vzniku perianálního sinu. Jednou z dalších doporučovaných metod byla vysoká amputace ocasu. Žádná z chirurgických technik není univerzálně úspěšná a opakování chorobného stavu může být poměrně časté. Počet vyléčených případů se podle jednotlivých studií výrazně liší, ale také proto, že lze velmi těžko posoudit závažnost onemocnění před léčbou. Pro léčbu velmi závažných stavů se jeví nejúčinnější kompletní odstranění poškozené tkáně a zdá se, že i současné odstranění análních váčků výrazně pozitivně ovlivňuje procento úspěšnosti zákroků. Medikamentózní terapie Dodnes je široce rozšířen názor, že medikamentózní terapie není stejně úspěšná jako chirurgická. Zdá se, že přes prodlouženou léčbu na bázi zjištěné citlivosti je léčba zřídka efektivní. V poslední době byly publikovány dvě studie, které zaznamenaly úspěch při použití cyclosporinu A. Bohužel finanční náročnost této léčby ji činí málokdy použitelnou. Dalším zjištěním je určení role análních váčků v další léčbě a opakování onemocnění. Zdá se, že je jejich odstranění jednoznačně doporučitelné. Souhrn Perianální sinus je velice obtížně léčitelné onemocnění. V současnosti se jeví jako nejúčinnější chirurgické odstranění veškeré změněné tkáně se současným odstraněním análních váčků. Pro léčbu je důležité diagnostikovat a léčit všechna onemocnění, která mohou psa postihovat současně. Příslibem pro budoucnost mohou být léčby některými účinnými léčivy, jako jsou cyclosporiny, která by mohla nahradit chirurgickou intervenci.

---

---