Úvodní strana Odborné články Bakteriální přerůstání ve střevě u psů

Ve dnech 8. – 11. září 2001 se v kanadském Vancouveru konal 26. světový kongres WSVA (Světová organizace veterinárních lékařů malých zvířat). V našem sloupku vás budeme informovat o nových poznatcích, přednesených na tomto kongresu.

Počáteční část tenkého střeva běžně obsahuje několik bakterií. Při bakteriálním přerůstání v tenkém střevě (SIBO – small intestinal bacterial overgrowth) dochází ke zmnožení abnormálního počtu bakterií v horní části tenkého střeva. Definice, co je považováno za abnormální počet bakterií u psa, je stále věcí diskuse. Bylo stanoveno, že u normálního psa, žijícího v domácnosti, je v 1 ml střevní šťávy tenkého střeva 104 až 105 bakterií. Běžně jsou v této oblasti výjimečně přítomny obligátně anaerobní druhy E. coli, enterokoky a laktobacily. U psů se SIBO je zvýšen nejen počet bakterií, ale složení bakteriální flóry se významně mění ve prospěch anaerobů podobného složení jako v tlustém střevě. Bakteriální přerůstání u psů nebylo diagnostikováno často, pravděpodobně pro obtížnost diagnostiky a nejdříve bylo popisováno u plemene německý ovčák. V současnosti je to běžně diagnostikované onemocnění u psů s chronickým onemocněním tenkého střeva, a to jako příčina nebo následek tohoto stavu. Toto onemocnění je kontroverzní z důvodu stanovení jeho vzniku a průběhu. Bylo navrhováno jeho přejmenování na průjem, způsobený antibiotiky. Toto pojmenování však nezahrnovalo všechny případy, neboť některé případy se vyznačují výrazným úbytkem tělesné hmotnosti bez průjmu. Souhrnné záznamy ukazují, že SIBO je významný syndrom, objevující se u mnoha plemen psů. Typicky se vyskytuje u mladých jedinců jako chronický, opakovaně se objevující průjem, doprovázený ztrátou tělesné hmotnosti nebo problémy s přibýváním na váze. Klinické příznaky mohou být různé a někteří jedinci mohou vykazovat pouze ztrátu tělesné hmotnosti, zatímco jiní mohou občas zvracet nebo jevit příznaky mírného zánětu tlustého střeva. SIBO může vzniknout, pokud jsou narušeny bariéry tenkého střeva. Přirozeně vzniklé bakteriální enteropatie, spojené s přerůstáním v tenkém střevě byly popsány u německého ovčáka jako důsledek nedostatku IgA imunoglobulinů u tohoto plemene. SIBO dále může vzniknout v důsledku exokrinní pankreatické insuficience (onemocnění slinivky břišní). Naše pozorování, založená na vyšetření kultur z dvanáctníkové šťávy potvrdila toto onemocnění u více než poloviny psů s chronickým onemocněním střeva. Byli jim postižení psi mnoha plemen, nejvíce však plemene německý ovčák. Hladiny IgA imunoglobulinů u těchto jedinců byly různé. Predispozice obvykle nebyla stanovena, i když nelze vyloučit příčiny jako stagnace obsahu střeva, způsobené novotvary, či vsunutím střeva. U nemocných psů bylo zjištěno zvýšené množství patogenních bakterií E. coli v duodentální šťávě, které též mohou hrát roli při vzniku SIBO. Bakteriální přerůstání může být též druhotnou komplikací mnoha střevních onemocnění, z důvodu změny pohyblivosti střeva a lokální imunity, navíc špatné vstřebávání živin může vytvořit vhodné prostředí pro rozvoj bakterií a bakteriální antigeny mohou způsobit zánětlivou reakci střevní sliznice. Bakterie a jejich sekrety mohou buď přímo poškozovat střevní sliznici nebo nepřímo narušovat vstřebávání živin narušováním nitrostřevních faktorů, jako je například koncentrace konjugovaných žlučových kyselin. To vede k průjmu a vylučování nestráveného tuku, následně k ubývání na váze. Mikroskopické poškození střevních buněk nemusí být vždy zjištěno. Druhy bakterií v dvanáctníkové šťávě psa se velmi významně mění. Spolu s koliformními stafylokoky a enterokoky dominují klostridia a bakteriodes. Anaerobní přerůstání je patrné v 70 % případech psů se SIBO. Anaerobní bakterie mají také větší schopnost poškodit střevní kartáčový lem a narušit vstřebávání. Dále jsou také hlavní příčinou dekonjugace žlučových solí, vedoucí k vylučování tuku stolicí. Příznaky bakteriálního přerůstání ve střevě SIBO se objevují typicky u mladých jedinců jako chronický průjem tenkého střeva, doprovázený ztrátou tělesné hmotnosti nebo problémy s jejím zvyšováním. Průjem je často přítomen od štěněčího věku a časem se zhoršuje. Někteří psi mají příznaky lehkého zánětu tlustého střeva, které jsou způsobeny podrážděním tlustého střeva bakteriálními produkty z tenkého střeva. Zde někdy dochází k omylům v diagnóze, kdy je zánět tlustého střeva považován za prvotní příčinu. Ztráta tělesné hmotnosti může být velmi výrazná a u některých jedinců může být jediným příznakem onemocnění. Zvracení není pro SIBO typické, ale může se jevit jako příznak současného zánětlivého onemocnění střeva. Někteří psi se SIBO jsou přivedeni do ordinace v důsledku zvýšené plynatosti a flatulence. Pro diagnostiku tohoto onemocnění se používá řada testů, z nichž nejběžněji se používá stanovení kyseliny listové a kobalaminu v krevním séru. Definitivní diagnózu lze stanovit mikrobiologickým vyšetřením kultur z dvanáctníkové šťávy, která může být získána endoskopicky či chirurgickým postupem. Léčba by měla především odstranit případné prvotní příčiny tohoto stavu, jako jsou částečné ucpání střeva, způsobené vsunutím střeva, nádory, či cizí předměty. U mnoha pacientů se SIBO nelze příčinu onemocnění vůbec stanovit a je u nich nutno provést dlouhodobou antibiotickou léčbu. Zpočátku se používá oxytetracyklin v dávce 10 – 20 mg/kg po dobu 28 dní, přičemž tuto léčbu lze ještě prodloužit, pokud se po vysazení léků příznaky onemocnění opakují. U psů nereagujících na tuto léčbu lze použít metronidazol a tylosin. Širokospektrální baktericidní antibiotika se jeví jako méně účinná. Vhodná je dále úprava diety na nízkotučnou. Tato dieta upravuje sekretorický průjem. Protože u SIBO je často zvýšena propustnost střeva, je doporučována dieta s co nejmenším možným množstvím případných antigenů, která snižuje riziko následných přecitlivělostí na složky potravy. Dále je doporučováno doplnění diety o fruktooligosacharidy, které snižují počty bakterií v tenkém střevě. Probiotika ovlivňují spíš tlusté než tenké střevo a bude tedy nutné zjistit jejich efektivitu v léčbě SIBO dalšími studiemi. Probiotika jsou směs nepatogenních bakterií, často obsahujících Laktobacillus, která mohou změnit střevní patobiologii tím, že působí jako prevence střevních infekcí, upravují látkovou výměnu střevních bakterií a podporují jejich výživu. Také mohou zlepšovat lokální slizniční a systémovou imunitu. Probiotika jsou masivně využívána u hospodářských zvířat a také u lidí k ovlivnění střevní flóry při střevních onemocněních. U psů s deficitem kobalaminu podáváme 500 mg kobalaminu denně po dobu 6 měsíců. Přetrvávající nízké hladiny tohoto vitaminu ukazují na špatnou klinickou odpověď na léčbu. U některých psů dochází po ukončení léčby k obnovení příznaků. U těchto jedinců je nutná dlouhodobější antibiotická terapie se sníženými dávkami antibiotik. U psů se zánětlivým onemocněním střeva je možno v léčbě použít kortikosteroidy. Není dobré je používat v počáteční fázi léčby, protože podle našich zkušeností zhoršují příznaky onemocnění. Chronické onemocnění SIBO může způsobit trvalé funkční poškození střevní sliznice. To vysvětluje špatnou reakci na léčbu u některých psů, kde je pak třeba vyhledat určitou vhodnou dietu, která navazuje na antibiotickou léčbu.

---

---