Úvodní strana Odborné články Anomálie růstu očních řas u psa

V tomto článku bychom čtenáře rádi seznámili s onemocněními souvisejícími s abnormalitami v růstu očních řas. Patří sem: Distichiáza – mnohočetné řasy vyrůstající v řadě z okraje víčka za normálními řasami Ektopické cilie– řasy vyrůstající zpravidla ojediněle mimo normální pozici na vnitřní straně víček). Trichiáza – řasy a chlupy vyrůstající ze správného místa ale rostoucí špatným směrem a iritující oko Obr. 1: Část dolního víčka s distichiázou (na snímku je vidět i část rozvěrače očních víček) Obrázky naleznete v časopise Pes Přítel člověka 05/2005 Oko jako orgán vnímání světla patří mezi nejdůležitější smyslová čidla savců, žijících na denním světle. Totéž platí samozřejmě například i o ptácích a plazech, ale tento časopis je o psech, a proto se budeme zaobírat pouze savci. Důležitost tohoto orgánu pro život je zdůrazněna jeho zdvojením a dále vytvořením několika ochranných struktur, které zabraňují jeho poškození. Zdvojení kromě záložní funkce umožňuje rozšíření zorného úhlu a většinou i prostorové vidění. Mezi ochranné struktury oka patří zejména dvě víčka s řasami (horní a dolní), třetí víčko (u většiny savců dobře vyvinuté) a slzný film (Obr. 2). Obr. 2: Zdravé oko Obrázky naleznete v časopise Pes Přítel člověka 05/2005 Horní a dolní víčka jsou vytvořena zdvojením kožního krytu a vyztužena tarsální ploténkou (vazivové vyztužení základu víčka).Vnější stranu víček pokrývá kůže a vnitřní sliznice – víčková spojivka. Z okraje víčka, kde kůže víčka přechází ve spojivku, vyrůstají řasy. Úkolem řas je chránit rohovku oka před většími cizími tělísky. Pokud jsou cizí tělíska natolik malá, že přes řasy na rohovku dopadnou (např. prach), jsou smyta slznými filmem. Za normálních podmínek řasy vyrůstají v přední části hrany víčka, za nimi se nacházejí vývody velkých mazových žláz (zvaných Meibomovy). Tyto žlázy produkují lipidový (tukový) sekret, který pomáhá utěsnit okraje víček, pomáhá při mrkání rozvrstvit slzný film po rohovce a zároveň tvoří lipidovou vrstvu slzného filmu. Slzný film je kapalná vrstvička, která při otevřeném oku překrývá rohovku a chrání ji před prachem a vysušením. Slzný film se skládá za normálních podmínek ze tří vrstev: · zevní lipidová vrstva · střední vodná vrstva · vnitřní mucinová vrstva Zevní lipidová vrstva je tvořena tuky, které vznikají v Meibomových žlázách. Tato tuková vrstva kryje celé oko a zabraňuje odpařování vodné složky slzného filmu. Není trvale stabilní a časem (po desítkách sekund) se v ní vytváří trhliny, kterými se obnažuje spodní vodná vrstva, která pak snadno osychá. Pokud se násilím přinutíme k tomu, abychom nemrkali, oko nás začne pálit, což je známka osychání rohovky změnou osmolarity vodné složky. Pálení nás přinutí mrknout, tím se lipidová vrstva shrne mezi přivřená víčka a při jejich opětovném otevření se rovnoměrně rozprostře na povrchu vodné vrstvy. Střední vodná vrstva tvoří základ slz. Obsahuje ionty a bílkoviny, z nichž nejdůležitější jsou protilátky, které chrání oko před bakteriemi a tím před vznikem zánětu spojivek. Vnitřní mucinová (hlenová) vrstva je tvořena vazkým mucinem a zajišťuje klouzání vnitřní strany víčka po hladkém povrchu rohovky. Toto je normální situace, kdy povrch oka je kryt pravidelně se obnovujícím slzným filmem a víčka a řasy chrání oko před cizími tělísky. Třetí víčko má člověk patrné pouze v rudimentálním náznaku, ale u většiny savců je dobře vyvinuté, pohyblivé a schopné překrýt celou rohovku. Umístěné je ve vnitřním koutku oka pod horním a dolním víčkem. Z obou stran ho pokrývá spojivka. Obsahuje vyztužující chrupavku tvaru T a velkou slznou žlázu s vývody na vnitřní straně. Obr 3: Řez víčkem Obrázky naleznete v časopise Pes Přítel člověka 05/2005 Anomálie růstu řas Řasy jsou důležitou součástí víček. Chrání oko před dopadem větších nečistot a většina lidí si jejich funkčnost ani neuvědomuje. Problém nastává při chybném postavení řas vzhledem k oku nebo jejich růstu na abnormálním místě. V těchto případech je rohovka oka při každém mrknutí opakovaně odírána řasami, oko je trvale drážděno a slzí. Dalšími příznaky může být křečovité sevření víček, přecitlivělost na světlo, otok víček, hlenovitý nebo hnisavý výtok, překrvení (zarudnutí) spojivky a zejména postižení rohovky (prorůstání cév, ukládání pigmentu a/nebo výskyt vředů). Při výrazném odírání může dojít k poškození epitelu rohovky – k jeho odření (rohovková erose). Takovéto defekty epitelu se normálně velmi rychle hojí, ale při opakovaném odíraní se obnovují a někdy se vůbec nezhojí. V lepším případě vznikne na takto drážděném místě bělavá jizva (Obr. 4), v horším případě, pokud jsou ve spojivkovém vaku bakterie, poslouží defekt epitelu jako vstupní brána infekce rohovky – může se vytvořit rohovkový vřed. Pak už následuje pouze katastrofický scénář: rohovkový vřed postupuje do nitra rohovky, až dojde k jejímu proděravění. Přední komora odteče a do oka se dostanou bakterie. Vznikne endoftalmitida – hnisavý zánět celého vnitřního prostoru oka. Po intenzívní celkové léčbě antibiotiky je výsledkem tohoto stavu nevidoucí oko s bělavě změněnou rohovkou. Již v úvodním odstavci jsme si anomálie růstu řas rozdělili do tří skupin. Nyní se na jednotlivé abnormality podíváme podrobněji. Obr. 4: Distichiáza a poškození rohovky (označené šipkou) Obrázky naleznete v časopise Pes Přítel člověka 05/2005 Distichiáza (distichiasis) Je vyrůstání nadpočetné řady řas z Meibomových žláz (Obr. 5 a 7B). Tyto řasy jsou zpravidla velmi tenké a málo pigmentované a trvalé smáčení slzami vede k jejich dalšímu odbarvení. Prakticky průhledné jemné řasy zanořené v slzách lze snadno přehlédnout. Proto je nutné vyšetření provádět při kvalitním osvětlení a použít alespoň silně zvětšující lupu nebo lépe lupové brýle či operační mikroskop. To často vyžaduje, aby byl pacient při vyšetření sedován (zklidněn). Někdy si můžeme pomoci obarvením slz roztokem fluoresceinu, který barví slzy žlutozeleně – průsvitné řasy jsou v takto obarvených slzách patrnější. Fluorescein zároveň obarvuje rohovkové defekty, které ještě nejsou přehojené normálním epitelem, takže lze zároveň určit rozsah poškození povrchu rohovky (Obr. 6). Nejčastější je distichiáza vrozená, ale může být i získaná jako důsledek chronického zánětu a metaplazie (abnormálního vývoje) Meibomových žláz. Vrozenou distichiázou jsou nejvíce postižena plemena americký a anglický kokršpaněl, anglický buldok, toy a trpasličí pudl, boxer, svatobernardský pes, zlatý retrívr, dlouhosrstý trpasličí jezevčík, jorkšírský teriér a pekingský palácový psík. Distichiázu ošetřujeme tehdy, když se řasy dotýkají rohovky. Například u plemene americký kokršpaněl je distichiázou postiženo přes 90 % jedinců, ale ošetření je nutné provést u přibližně 10 % zvířat. Obr. 5: Dvě fotografie téhož oka s distichiázou vyznačenou šipkami (při různé rovinně ostrosti a úhlu osvětlení jsou vidět řasy vždy na jiné části víčka) Obr. 6: Léze na rohovce obarvená fluoresceinem Obrázky naleznete v časopise Pes Přítel člověka 05/2005 Ektopické cilie (cilia ectopica) Jsou ojedinělé drobné řasy vyrůstající ze žlázek vnitřní strany víček (Obr. 7C). Typicky postiženým plemenem je flat coated retrívr. Vůči rohovce se zpravidla chovají ještě agresivněji než distichiáza, a proto jsou většinou doprovázeny rohovkovým vředem. Pro diagnostiku platí totéž jako u distichiázy. Ošetřit se musí vždy. Trichiáza (trichiasis) Je chybný růst řas a srsti směrem do oka ať už z víček (např. entropium – okraj víčka otočený směrem do oka) nebo kožních záhybů např. u brachycefalických plemen (Obr. 7D). Důsledkem je pak iritace spojivky a rohovky s různě výraznými příznaky podobně jako u distichiázy. Obr. 7: A normální postavení řas, B distichiáza , C ektopická cilie , D trichiáza (chybné postavení řas), E entropium (chybné postavení hrany víčka) Obrázky naleznete v časopise Pes Přítel člověka 05/2005 Léčba: Princip terapie anomálií růstu řas je jednoduchý a spočívá v odstranění nadbytečných, oko iritujících řas. Řasy je možné odstranit několika způsoby. Epilace – řasy vytrháme epilační pinzetou (Obr. 8). Tento postup okamžitě a rychle odstraní potíže, ale řasy asi po měsíci opět dorostou, takže epilaci je nutné trvale opakovat. Je vhodný pouze pro ojedinělé řasy nebo při trichiáze, kdy majitel pravidelně vytrhává srst zasahující do oka. Obr. 8: Epilační pinzety (výrobce Medin a.s.) Obrázky naleznete v časopise Pes Přítel člověka 05/2005 Elektroepilace – folikul (chlupový váček – kořínek) řasy se zničí teplem vznikajícím při elektrokauterizaci. Jako elektroda se používá tenká jehla. Výhodou je trvalý efekt. Nevýhodou je zjizvení víčka při větším počtu destruovaných folikulů, obtížné zavádění jehly u velmi malých řas, možnost poškození oka (zejména optického nervu) při použití příliš silného elektrického proudu. Lze použít univerzální elektrokautery s režimem pro epilaci (Obr. 9) nebo jednoúčelové elektroepilátory (Obr. 10). Malé bateriové přístroje jsou sice levné, ale zpravidla neumožňují regulaci výkonu a při použití příliš vysokého výkonu hrozí zjizvení okraje víčka. Obr. 9: Elektrokauter s režimem pro epilaci (výrobce SMT s. r. o.) Obr. 10: Epilátor pro jehlovou epilaci jehlou o průměru 0,055 – 0,15mm (výrobce SMT s. r. o.) Obrázky naleznete v časopise Pes Přítel člověka 05/2005 Kryokauterizace – folikul řasy zničíme opakovaným hlubokým zmražením. Při tomto postupu sice musíme působit na větší plochu víčka než v předešlém, nedochází však k jizvení. Výhodou je trvalý efekt ošetření a možnost ošetření více míst při jednom zákroku. Nevýhodou je ztráta pigmentu ošetřeného místa. Vysoká finanční náročnost potřebného vybavení – kryokauteru (obr. 11) již není tak velkou překážkou v provádění tohoto způsobu terapie, neboť na trhu je dostupný cenově přijatelný kryospray výrobce SMT, který je velmi vhodný pro provádění kryodepilace (Obr.12). Obr. 11: Kryokauter KCH 4 používaný na naší klinice Obr. 12: Kryospray (výrobce SMT s. r. o.) Obrázky naleznete v časopise Pes Přítel člověka 05/2005 Chirurgický zákrok – při mnohočetném výskytu řas v jedné řadě je možné chirurgické odstranění řas i s folikuly. To lze provést klasicky nožem nebo laserem, kdy část víčka s nadbytečnými řasami natrvalo odstraníme. Nevýhodou je riziko zjizvení víček a možnost poškození Meibomových žláz a tedy i slzného filmu a následně rohovky. Chirurgie bývá nejvhodnějším řešením trichiázy, např. při korekci entropia nebo nosních kožních záhybů. Zkušenosti z klinické praxe Z anomálií růstu řas je podle našich zkušeností především distichiáza jedním z nejvíce přehlížených očních onemocnění. Jde o častou příčinu výše popsaných příznaků, zejména chronického slzení, hlenovitého či hnisavého výtoku, zarudnutí spojivky a lézí rohovky. Chybnou diagnostiku této primární příčiny způsobuje ve většině případů zejména nepatrnost řas a tudíž jejich téměř neviditelnost prostým okem. Proto by mělo být vyšetření s lupou a silným zdrojem světla součástí každého vyšetření oka s uvedenými příznaky. Dále pak, i když se tímto vyšetřením distichiáza či ektopické cilie neprokážou, považujeme za vhodné každého pacienta s chronickými příznaky s nejasnou primární příčinou důkladně vyšetřit na případný výskyt anomálií růstu řas. Optimální je, lze-li pacienta sedovat (zklidnit) a vyšetřit pod operačním mikroskopem. Při velkém zvětšení (nutném k nalezení nejmenších abnormálních řas) je totiž hloubka ostrosti zobrazení velmi malá a i malý pohyb pacienta může vést k přehlédnutí patologických řas. Při potvrzení jejich výskytu pak můžeme po prohloubení anestezie pokračovat rovnou kryochirurgickým ošetřením (Obr. 13). Nejčastěji se setkáváme s distichiázou a zpravidla jde o výskyt až desítek nepatrných řas. Postižena mohou být všechna plemena všech věkových kategorií. U predisponovaných plemen s vrozenou distichiázou ošetřujeme zpravidla mladé jedince do jednoho roku věku, u starších pacientů plemenná příslušnost není rozhodující a distichiáza je důsledkem chronického zánětu a metaplazie Meibomových žláz. Výhodou kryochirurgie je snadné, minimálně bolestivé provedení se spolehlivým efektem. Nevýhodou je, že při velkém počtu najednou ošetřovaných řas jich část vymražení přežívá a zákrok je třeba i několikrát opakovat. Nepříjemným, i když jen kosmetickým efektem je ztráta pigmentu z okrajů víček (Obr. 14). Obr. 13: Průběh kryochirurgického ošetření (vlevo kryokauter, vpravo kryospray) Obr. 14: Depigmentace víček po kryochirurgickém ošetření mnohočetné distichiázy Obrázky naleznete v časopise Pes Přítel člověka 05/2005 Závěrem lze říci, že anomálie růstu očních řas u psa je poměrně časté onemocnění, působící trvalé potíže postiženého oka, které lze bohužel snadno přehlédnout. Léčba distichiázy je snadná v okamžiku, kdy je onemocnění rozpoznáno. Samotné rozpoznání je jednoduché jedině tehdy, když na chybné postavení řas při uvedených potížích myslíme a během vyšetřování se na něj zaměříme. Článek je společnou prací dvou autorů – MVDr.Tomáše Vlacha a MUDr.Jiřího Korynty. O autorech: MVDr. Tomáš Vlach je soukromý veterinární lékař, provozovatel Veterinární kliniky Klánovice. Jeho hlavními odbornými zájmy jsou ortopedie, chirurgie a oftalmologie. Doc. MUDr. Jiří Korynta CSc. je humánní oftalmolog věnující se především chirurgii šedého zákalu, spolupracující s několika veterinárními klinikami v oblasti veterinární oftalmologie a nitroočních operací. Další zajímavosti o oční problematice u psů najdete na webových stránkách www.pes-oko.cz.

---

---